[별지 제141호 서식] (99.8.20. 개정)

상 속 (증 여) 세 연 부 연 납 대 장
① 일련번호	납세의무자		④ 결정 세액	연납허가상황			연 부 연 납 세 액																												적요	결 재
	② 주소	③ 성명		⑤ 일자	⑥ 세액	⑦ 기간	1차연도				2차연도				3차연도				4차연도				5차연도				6차연도				7차연도					주무	과장
							⑧ 연납세액	⑨ 이 자 기산일	⑩ 납기	⑪ 이자 세액	⑫ 연납세액	⑬ 이 자 기산일	⑭ 납기	⑮ 이자 세액	□ 연납세액	□ 이 자 기산일	□ 납기	□ 이자 세액	□ 연납세액	이 자 기산일	납기	이자 세액	연납세액	이 자 기산일	납기	이자 세액	연납세액	이 자 기산일	납기	이자 세액	연납세액	이 자 기산일	납기	이자 세액

380□×268□(인쇄용지(특) 60g/□)