[별지 제167호 서식]

자 금 출 처 확 인 신 청 서 발 급 대 장
발급 일자	신 청 서			이 주 자			해외이주허가		여 권 발 급		확 인 서 사용목적	이 주 비 금 액	자금출처내역
	성 명	주민등록번호	주소(거소)	성 명	주민등록번호	세대주와의 관 계	허가일	허가번호	발급일	여권번호			종 류	금 액

381mm×279mm(전자계산기용 기록용지 70g/□)