[별지 제168호 서식]

자금출처 조사대상자 자산·소득명세표
				지 방 청					관 서					페 이 지					자료정리부일련번호
인적사항	성 명				주민등록번호							주 소			(단위: 천원)
자 산 구 분	자료관리번호						지 목(종 류)			지분율(분자)			면적 (수량)				취 득 일 자	신규개업자금		전 산 추 정 금 액		비 고
	소재지 또는 발생처(사업자등록번호)						분 류 번 호			지분율(분모)			소 득 금 액				양 도 일 자	수 납 금 액

381mm×279mm(전자계산기용 기록용지 70g/□)