[별지 제169호 서식] (99.8.20. 개정)

자 금 출 처 조 사 대 상 자 료 관 리 부
출력일자						칭 명				페이지			단위(천원)
일련번호	세 무 서	취 득 자			취득재산 규 모		자금출처 부족금액		처 리 내 역		결 재
		성 명	주민등록번호	주 소							계 장	과 장		국 장

381□×279□(전자계산기용 기록용지 70g/□)