[별지 제176호 서식] (99.8.20. 개정)

조 회 확 인 대 상 자 관 리 대 장
일련 번호	과 세 자 료 정리부 번 호	취 득 자 인 적 사 항				취 득 자 산 내 역				소명자료 제출요구 발 송 (재발송) 일 자	회 보 (반송) 일 자	회보결과 판정일자		처 리 결 과			결 재
		주 소	성 명	주민등록 번 호	세대주	소 재 지	종류	면적 (□)	취 득 일 자			서명확인 종 결	실지조사 대 상	서면종결 통지일자	실 사		담당	주무	과장
															추징일자	세 액

380□×268□(인쇄용지(특) 80g/□)