[별지 제193호 서식] (2000.12.11. 신설)

									수 수 료
									없 음
발 급 번 호	자 금 출 처 확 인 신 청 서								처리기간
NO.									20일
신 청 자	성 명				주민등록번호
	주소 또는 거소						전화번호
이주가족	성명	주민등록번호		세대주와 관계		성명		주민등록번호		세대주와 관계
확인서의 사용목적	이주비환전		해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .) 여권발급번호 및 일자 No. ( . . .)
이주비 금액	원(미화 $)
자 금 출 처 내 역
자 금 출 처	금 액				비 고
계
부 동 산 매 각 대 금
동산,기타재산매각대금
예 금·적 금
수 증
기 타
외국환거래규정 제4-15조 제2항에 의하여 해외이주자의 해외이주비확인발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. 2000. . . 신청인: <인> 세무서장 귀하
위와 같이 확인함. 2000. . . 세무서장 <인>
·첨부서류: ·부동산매각대금은 부동산소재지·수량 및 금액이 표시된 매매계약서사본과 그 부동산취득자금원천이 확인되는 서류 ·동산, 기타 재산은 매수자의 주소, 성명, 주민등록번호가 기입된 매매계약서 또 는 매수확인서와 그 동산 취득자금원천이 확인되는 서류 ·예금·적금은 통장사본을 첨부하고 동 예금·적금의 자금원천이 확인되는 서류 ·수증은 증여자의 주소, 성명 및 주민등록번호가 기입된 확인서 ·기타는 자금원천이 확인되는 서류 ·비고란에는 관계첨부서류목록을 간기한다.

190□×268□(인쇄용지 2급 60g/□)