[별지 제35호 서식]

발 급 번 호			소 득 세 징 수 액 집 계 표 확 인									처 리 기 간
												즉 시
원천징수의무자	상 호 (법 인 명)								사 업 자 등 록 번 호
	성 명 (대 표 자)								주민(법인) 등 록 번 호
	주 소 (사 업 장)
	업 태
	종 목
소 득 구 분		징 수 연 월			납 부 연 월	총인원	총 지 급 액	원 천 징 수 분
								인 원		지 급 액			세 액
위의 사실을 증명합니다. 세 무 서 장
근거: 국세청훈령 제1272호