[별지 제11호 서식]

사건번호		심사청구심리의견 및 심의요구서
근거: 국세심사사무처리규정
결재	담 당			사 무 관		과 장			국 장				차 장		청 장
청구인	주 소
	성 명							주민 등록 번호
	상 호							사업자등록번호
	대리인
당초 결정 내용	처분청		세 무 서 장					결 정 근 거						별 지
	당초 처분사건명(연도기분/세목)							세 액(원)						고지(처분)일자
이의 신청 결정 경위	처분통지를 받은 날 또는 처분이 있었던 것을 안 날
	이의신청서 접수연월일
	보정요구일				보정요구기간		보정이행일			결정통지일		결 정 구 분				결 정 이 유
																별 지
심 의 요 구 의 견
주 문: 이 유: 붙임과 같습니다.
위 청구인으로부터 . . .심사청구가 있었기에 상기와 같이 결정경위와 심사청구에 대한 의견을 회부하오니 심의하여 주시기 바랍니다. . . . 국 세 청 장 국세심사위원회 위원장 귀하

210mm×297mm(인쇄용지(특) 60g/□)