[별지 제17호 서식] (99.8.20. 개정)

(심사청구·감사원심사청구)처 리 대 장
근거: 국세심사사무처리규정 단위: 천원
접 수			청 구 인			청구 일자	청 구 내 용				담당자	비 고 (대리인)	결 정 내 용				처리결과보고
사 건 번 호	월일	번 호 (서무계)	주 소	상호	성명		처분청	연도 기분	세 목	세액			사건 번호	결정 월일	결정 구분	통지 일자	월일	세액	원인	결재
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주: 원인란   1. 추계결정부당   2. 사실조사소홀   3. 계산착오   4. 법령해석착오   5. 기타 중에서 해당되는 것의 번호를 기입한다.                     380□×268□(인쇄용지(특) 60g/□)