[별지 제25호 3 서식] (2018.7.5. 개정)
불복청구 전 국선대리인 선정 신청서
접수번호			접수일		처리기간		5일
신청인 (청구인)	성 명 (상 호)			생 년 월 일 (사업자등록번호)
	주 소 (사업장) (전화번호: )
	휴대전화번호
접수번호
처분내용	통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다) □ 연도 기분 세 원 부과처분
본인은 위 접수 건과 관련하여 국선대리인 선정 신청을 위한 다음 각 호의 요건을 모두 충족함을 확인합니다. 1. 종합소득금액이 5천만원 이하이고 소유 재산의 가액이 5억원 이하일 것 2. 법인이 아닐 것 3. 이의신청, 심사청구의 금액이 3천만원 이하일 것 4. 상속세, 증여세, 종합부동산세가 아닌 세목에 대한 이의신청, 심사청구일 것
「국세기본법」제59조의 2 및 같은 법 시행령 제48조의 2에 따라 위와 같이 국선대리인 선정을 신청하며, 재결청이 신청인의 위 신청요건 충족 여부를 확인하는 것에 동의합니다.
년 월 일
신청인(청구인)				(서명 또는 인)
기관장		귀하
210□□297□(백상지 80g/□(재활용품))