[별지 제11호 서식] (2020.12.31. 개정)
지방세 상속인대표자 신고서
□ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 즉시
피상속인	성명	주민등록번호
주소
상속재산	상속개시일
상속인
피상속인과의 관계	성명	주민등록번호	주소	전화번호 (휴대전화)
대표자	성명
주소
대표자로 정한 이유
「지방세기본법」제42조 제3항 후단 및 같은 법 시행령 제22조 제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
		신고인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
위임장 위 상속인들은 아래 "위임받은 자"에게 상속인대표자 신고를 위임합니다. 위임자(상속인대표자) (서명 또는 인) 위임받은 자(신고인) (서명 또는 인)
위임 받은 자	성명		주민등록번호		위임자와의 관계
주소		전화번호
첨부서류	피상속인의 가족관계증명서 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 필요한 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련서류를 제출해야 합니다.
신고인(위임한 사람)		(서명 또는 인)
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]