[별지 제14호 서식] (2017.3.28. 개정)

지방세 과세표준 및 세액 등의 결정 또는 경정 청구서

□ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

2개월

납세자

성명(법인명)

주민(법인, 외국인)등록번호

상호(법인인 경우 대표자)

사업자등록번호

주소(영업소)

전화번호

(휴대전화:                                 )

전자우편주소

지급계좌

은행명

계좌번호

결정 또는 경정

청구내용

법정신고일

최초신고일

구분

과세표준

산출세액

비과세/

감면액

납부세액

(     )세

당초신고

결정 또는 경정신고

증 감 액

(     )세

당초신고

결정 또는 경정신고

증 감 액

결정 또는 경정청구 이유(내용이 많은 경우 별지 기재)

사유발생일

「지방세기본법」제50조 및 같은 법 시행령 제31조에 따라 위와 같이 결정 또는 경정을 청구합니다.

년      월      일

청구인                  (서명 또는 인)

지방자치단체의 장 귀하

위임장

위 납세자는 아래 "위임받은 자"에게 과세표준 및 세액 등의 결정 또는 경정의 청구를 위임합니다.

위임자(납세자)                            (서명 또는 인)

위임받은 자(청구인)                       (서명 또는 인)

위임

받은 자

성명

주민등록번호

위임자와의 관계

주소

전화번호

첨부서류

결정 또는 경정청구의 사유를 증명하는 서류

수수료

없음

유의사항

1. 지급계좌의 예금주와 납세자는 동일해야 합니다.

2. 지급계좌를 기재한 경우 결정 또는 경정으로 지방세환급금이 발생하면 별도의 지급청구가 없더라도 해당 계좌에 지방세환급금이 지급될 수 있습니다.

처리절차

청구서 제출	□		접 수	□		첨부서류 확인 및 관련사안 검토	□		결 정	□	통 지
청구인			지방자치단체			지방자치단체			지방자치단체		지방자치단체

210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]