[별지 제16호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제  목   가산세 감면 등의 승인 여부 통지

「지방세기본법 시행령」 제35조제3항에 따라 다음과 같이 통지합니다.

납세자	성 명 (대표자)		주민(법인, 외국인) 등록번호
	상호(법인명)		사업자 등록번호
	주소(영업소)
사 유 발 생 일		년 월 일
감면 등을 받으려는 가산세의 종류와 금액		가산세 원
감면(감면불가)사유
감면 등을 받으려는 가산세에 관련하는 세목□부과연도□부과월 및 세액		세 년도 기분 원

끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))