[별지 제19호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제  목 지방자치단체의 징수금의 부과□징수 처분의 취소 또는 변경 통지

다음과 같이 부과취소(변경)되었으므로 「지방세기본법」 제58조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 통지합니다.

부과취소(변경) 사유:

납세자		성명 (법인명)							주민(법인, 외국인)등록번호
		주 소 (영업소)
년도 월(기)분 고지번호 호 관련
세목	고지된 지방자치단체 징수금						변경 또는 취소된 지방자치단체 징수금					납부할 지방자치단체 징수금
	계		지방세	가산금		체납 처분비	계	지방세		가산금	체납 처분비	계		지방세	가산금	체납 처분비
계

붙 임 : 납세고지서    . 끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))