[별지 제22호 서식] (2017.3.28. 개정)
지방세 환급청구서
□ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[ ]계좌이체	금융회사	계좌번호
지방세 환급금 내역	세목	부과연월	과세번호	납부일자	환급금	환급 가산금	충당액	청구액
계
「지방세기본법」제60조 제1항 후단 및 같은 법 시행령 제38조 제4항에 따라 위와 같이 지방세환급을 청구합니다.
				년 월 일
		청구인			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
지방자치단체의 장 귀하
이 지방세환급금에 대한 환급청구의 권한을 위의 청구인에게 위임합니다. 위임자(권리자) (서명 또는 인)
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]

[별지 제22호 서식] (2017.3.28. 개정) 부표
지방세환급금 지급청구서
□ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[ ]계좌이체	금융회사	계좌번호
지방세 환급금 내역	세목	부과연월	과세번호	과세대상	환급금	환급가산금	충당액	청구액
계
위의 지방세환급금을「지방세기본법 시행령」제39조에 따라 지급해 주시기 바랍니다.
				년 월 일
		청구인			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
지방자치단체금고의 장 귀하
위 지방세환급금에 대한 지급청구의 권한을 청구인에게 위임합니다. 위임자(권리자) (서명 또는 인)
유의사항
1. 지방자치단체의 금고에서 직접 수령할 때에는 주민등록증이나 그밖에 공공기관에서 발행한 신분증을 제시하여야 합니다. 2.「지방세기본법」제63조에 따라 환급금을 제3자에게 양도하는 경우에는 지방세환급금 양도 신청서(별지 제27호 서식)를 작성하여 양도인 외의 자가 방문하거나 우편으로 접수하는 경우에는 양도인의 신분증 사본, 양도인이 법인인 경우에는 법인인감증명서를 첨부하시기 바랍니다. 3. 계좌에 이체입금을 원하시는 분은 지급받을 예금계좌가 개설된 금융회사와 계좌번호를 기재하시기 바랍니다. 4. 자동계좌이체납부자 중 지방세환급금의 직권지급에 동의한 경우, 경정 또는 경정 청구서, 지방세환급금 지급청구서, 지방세환급금 양도 신청서에 계좌를 기재한 경우, 지방세환급금의 지급계좌를 신고한 경우에는 별도의 지급청구가 없더라도 그 계좌로 지급될 수 있습니다.
지방세환급금 지급 영수증
세목	부과연월	과세번호	과세대상	①환급금	②환급가산금	③충당액	영수금액 (①+②-③)
계
환급금	환급가산금	충당액	영수금액
위의 금액을 영수합니다.
				년 월 일
	영수인		(서명 또는 인)
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]