[별지 제26호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제 목   관허사업의 정지 또는 허가등의 취소 요구서

아래의 납세자는 정당한 사유 없이 3번 이상 (   )도 (   )시(군)의 지방세를 체납한 경우로서 그 체납액이 100만원 이상이므로「지방세기본법」제65조 제2항에 따라 그 영업의 정지(허가취소)를 요구하오니 조치하시고 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

납세자	성명 (법인명)			주민(법인, 외국인)등록번호
	주소 (영업소)
영업장소
영업종목
그밖의 참고사항
체납명세		세목	과세연도		기분		체납세액
		합 계

□ 체납명세는 가산금 및 중가산금을 포함하지 않은 금액입니다.  끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))