[별지 제27호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제 목   관허사업의 허가 등의 제한·정지·취소 철회 요구서

아래의 납세자가 체납하였던 (   )도 (   )시(군)의 지방세를 전액 징수하였으므로         년    월    일자로 요청한 허가 등 제한·정지·취소요구를「지방세기본법」제65조 제3항에 따라 철회하오니 조치해 주시기 바랍니다.

납세자	성명 (법인명)		주민(법인, 외국인)등록번호
	주소 (영업소)
징수연월일

끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))