[별지 제29호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제 목   징수촉탁

다음 지방세를「지방세기본법」제68조 및 같은 법 시행령 제56조 제1항에 따라 징수촉탁을 합니다.

납세자	성 명 (법인명)				주민(법인, 외국인)등록번호					전화 번호
	변경 후 주소(영업소)
	변경 전 주소(영업소)
과세대상 물건
징수촉탁 명세
과세 연도		납부기한	세목	과세번호		과세표준		세율	지방자치단체의 징수금					비고
									계		지방세액		가산금
송금계좌번호
체납처분 시 참고사항			1. 독촉장 발급 연월일 2. 납부최고서 발급 연월일 3. 그밖의 참고사항

끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))