[별지 제33호 서식] (2010.12.23. 제정)
잃어버린 징수금의 납부의무 면제신청서							처리기간
							30일
특별징수 의무자	성명(법인명)			주민(법인, 외국인)등록번호
	주소(영업소)
과세연도		월분			세목
구분 세별	지방자치단체의 징수금			잃어버린 지방자치단체의 징수금
도세
시·군세
계
납세의무자 인원
면제신청 사유
「지방세기본법」제69조 제1항에 따라 위와 같이 지방자치단체의 징수금의 납부의무를 면제받고자 신청합니다. 신청자(특별징수의무자) (인) 지방자치단체의 장 귀하
□ 면제신청사유를 구체적으로 표시하고 그 사유를 입증하는 증거서류를 반드시 첨부신청하여야 함.							수수료
							없음
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))