[별지 제34호 서식] (2017.3.28. 개정)
납세담보에 의한 지방자치단체의 징수금 납부신청서
□ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 즉시
납세자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
이미 납세담보로 제공한 금액
납세담보로 납부하려는 지방자치단체의 징수금의 내역
세목	부과연월	과세번호	지방자치단체의 징수금
계	지방세	가산금	체납처분비
초과액 또는 부족액
「지방세기본법」제69조 제1항 및 같은 법 시행령 제48조 제1항 전단에 따라 납세담보로 제공한 금전으로 지방자치단체의 징수금을 납부하고자 합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
위임장 위 납세자 본인은 아래 "위임받은 자"에게 납세담보로 제공한 금전으로 지방자치단체의 징수금을 납부하는 신청을 위임합니다. 위임자(납세자) (서명 또는 인) 위임받은 자(신청인) (서명 또는 인)
위임 받은 자	성명		주민등록번호		위임자와의 관계
주소		전화번호
첨부서류	없음	수수료 없음
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]