[별지 제34호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제 목   잃어버린 징수금의 납입의무 면제여부 결정 통지

년     월     일에 제출한       년도       월분       세     원에 대한 잃어버린 징수금의 납입의무 면제신청에 대하여「지방세기본법」제69조 제2항 및 제4항에 따라 다음과 같이 결정통지합니다.

1. 결정사항 :

2. 이유 :

끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))