[별지 제35호 서식] (2010.12.23. 제정)

공탁서(금전)
처리인	접수	조사		수리			원표 작성	납입				출납부 정리		통지서 발송
				년 월 일(인)				년 월 일(인)						년 월 일(인)
법원 지원 공탁공무원 귀하
공탁번호		년금 제 호				년 월 일 신청					법령 조항		「지방세기본법」제72조
공탁자	성명							피공탁자	성명
	주소								주소
공탁금액
공탁원인 사실	지방세 체납처분에 따른 잔여금 체납자(채권자)의 주소·거소 불명(수취거부 또는 수취최고하였으나 수취신청이 없음)으로 환급하지 못하므로 공탁합니다.
비고(첨부서류 등)
1. 공탁으로 인하여 소멸하는 질권, 전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용						지방세 체납처분에 따른 환급금(채권자에 대한 환급금)
위와 같이 공탁합니다. 주소 지방자치단체의 장 (인) 대리인 성명 (인)
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 □□은행 공탁공무원의 계좌에 납입하시기 바랍니다. 납입기한까지 납부하지 않으면 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 (인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁물보관자 (인)
□ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 도장을 찍는 대신 대리인의 주소, 성명을 적고 대리인의 도장을 찍습니다. □ 공탁금은 그 회수청구권의 소멸시효 완성으로 인하여 국고에 귀속될 수 있음을 알려 드립니다.
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))