[별지 제36호 서식] (2010.12.23. 제정)

공탁통지서(금전공탁)
공탁번호			년금 제 호			년 월 일 신청				법령조항	「지방세기본법」제72조
공탁자	성명						피공탁자	성명
	주소							주소
공탁금액
공탁원인사실		지방세 체납처분에 따른 잔여금 체납자(채권자의) 주소·거소 불명(수취거부 또는 수취최고하였으나 수취신청이 없음)으로 환급하지 못하므로 공탁합니다.
1. 공탁에 의하여 소멸할 질권, 전세권, 저당권 등 2. 반대급부 내용					지방세 체납처분에 따른 환급금(채권자에 대한 환급금)
위와 같이 통지합니다. 주소 공탁자 성명 지방자치단체의 장 (인) 대리인 성명 (인)
1. 위 공탁금이 년 월 일 납입되었으므로 아래와 같은 구비서류를 갖추어 우리 공탁소에 출급청구하실 수 있음을 알려드립니다. 귀하가 공탁금 출급청구를 하거나 공탁을 수락한다는 취지의 서면을 우리 공탁소에 제출하기 전에는 공탁자가 공탁금을 회수청구할 수 있음을 알려드립니다. 2. 공탁금출급청구의 구비서류: 공탁금출급청구서 3통, 공탁통지서, 공탁금 수령용 인감증명 1통 3. 수령자는 주민등록증과 인감도장을 지참하시기 바랍니다. 4. 공탁금은 그 출급청구권을 행사할 수 있는 때부터 10년간 행사하지 않으면 소멸시효 완성으로 인하여 국고에 귀속될 수 있음을 알려드립니다. 5. 공탁금에 대하여 이의가 있는 경우에는 공탁금출급청구서 해당란에 이의유보 사유(예컨대 □손해배상금 중의 일부로 수령함□ 등)를 적고 공탁금을 지급받을 수 있으며, 이 경우에는 후에 다른 민사소송 등의 방법으로 권리주장을 할 수 있습니다. 년 월 일 제 호 발송 법원 공탁공무원 (인) (문의전화 : )
□ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 도장을 찍는 대신 대리인의 주소, 성명을 적고 대리인의 도장을 찍습니다.
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))