[별지 제40호 서식] (2010.12.23. 제정)
책 제 호 연도 영수증서 원부
							월 일			횟 수
										인
(사용기간			년 월 일부터									)
			년 월 일까지
도 시(구) 군(읍, 면)
분임수입금출납원 취급자 (인)
횟수	1	2		3	4	5		6	7		8
월일	월일	월일		월일	월일	월일		월일	월일		월일
검사인
(주) 이 서식은 영수증서 원부철에 첨부할 서식임
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))