[별지 제41호 서식] (2010.12.23. 제정)

원  부

세입연도

책번호

매번호

성    명

납

주  소

(관)

(항)

수납부 번호

과세연도

기분

세목

지방자치단체의 징수금

계

지방세액

가산금

체납처분비

합계	금 원

년       월       일  영수

(분임)수입금출납원

취급자

(주) 이 서식은 필요한 칸을 임의로 조정할 수 있음

출납원

(인)

취급자

(인)

기장

(인)

현금인수

(인)

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))