[별지 제42호 서식] (2010.12.23. 제정)

영수증서

세입연도

책번호

매번호

성명

납

주소

(관)

(항)

출납부 번호

과세연도

기분

세목

지방자치단체의 징수금

계

지방세액

가산금

체납처분비

합계	일금 원

년       월       일  영수

도

시·군·구

읍·면

(분임)수입금출납원

취급자                                 (인)

영수날짜도장

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))