[별지 제43호 서식] (2010.12.23. 제정)

영수확인보고서

세입연도

책번호

매번호

성    명

납

주  소

(관)

(항)

수납부 번호

과세연도

기분

세목

지방자치단체의 징수금

계

지방세액

가산금

체납처분비

합계	일금 원

년       월       일  영수

위와 같이 보고합니다                (분임)수입금출납원

취급자               (인)

징수관 귀하

징수관

(인)

출납원

(인)

취급자

(인)

기장

(인)

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))