[별지 제44호 서식 부표] (2010.12.23. 제정)
지방세환급금 지급 요청서
관리번호
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[ ]계좌송금	지급받을 은행	계좌번호
과오납 내역	과세연도	기분	세목	과세번호	지방세 환급금	지방세 환급가산금	충당금액	청구금액
계
위의 지방세환급금을「지방세기본법 시행령」제63조에 따라 환급해 주시기 바랍니다.
				년 월 일
		청구자			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
지방자치단체의 장 귀하
공지사항
1. 지방자치단체의 금고에서 권리자가 직접 수령할 때에는 주민등록증이나 그밖에 공공기관에서 발행한 신분증을 제시하여 납세자가 정당한 권리자인지를 확인받으시기 바랍니다. 2.「지방세기본법」제78조에 따라 권리자가 과오납금을 제3자에게 양도할 경우 권리자가 작성한 과오납금 양도신청서에 권리자(양도인)가 자필서명 또는 날인한 후 권리자(양도인)가 신분증 사본과 양수인의 통장 사본을 첨부하여 신청하셔야 합니다. 3. 희망하는 환급 방법 란에 □표시를 하시고, 계좌송금을 원하시는 분은 지급받을 은행과 계좌번호를 정확히 적으십시오.
지방세환급금 지급 영수증
과세연도	기분	세목	과세번호	③지방세 환급금	④지방세 환급가산금	⑤충당금액	영수금액 (③+④-⑤)
계
지방세환급금	지방세환급가산금	충당금액	지급금액
위의 금액을 영수합니다.
				년 월 일
	청구자		(서명 또는 인)