[별지 제44호 서식 부표] (2016.6.1. 개정)
지방세환급금 지급청구서
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[ ]계좌이체	은행명	계좌번호
과오납 내역	과세연도	기분	세목	과세번호	환급금	환급가산금	충당금액	청구금액
계
위의 지방세환급금을 「지방세기본법 시행령」 제63조에 따라 지급해 주시기 바랍니다.
				년 월 일
		청구자			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
지방자치단체의 장 귀하
공지사항
1. 지방자치단체의 금고에서 권리자가 직접 수령할 때에는 주민등록증이나 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증을 제시하여 납세자가 정당한 권리자인지를 확인받으시기 바랍니다. 2.「지방세기본법」제78조에 따라 권리자가 환급금을 제3자에게 양도할 경우에는 환급금 양도신청서를 권리자(양도인)가 작성하여 자필서명 또는 날인한 후 양도인 또는 양수인의 신분증 사본(확인 후 반환) 등을 첨부하여 신청하셔야 합니다. 3. 희망하는 환급 방법 란에 □표시를 하시고, 계좌송금을 원하시는 분은 지급받을 은행명과 계좌번호를 정확히 적으십시오. 4. 자동계좌이체납부자 중 지방세환급금의 직권지급에 동의한 경우, 경정 청구서, 지방세 환급청구서, 지방세환급금 양도신청서에 계좌를 기재한 경우, 지방세환급금의 지급계좌를 신고한 경우에는 별도의 지급청구가 없더라도 그 계좌로 지급될 수 있습니다.
지방세환급금 지급 영수증
과세연도	기분	세목	과세번호	③환급금	④환급가산금	⑤충당금액	영수금액 (③+④-⑤)
계
환급금	환급가산금	충당금액	영수금액
위의 금액을 영수합니다.
				년 월 일
	청구자		(서명 또는 인)
210mm□297mm[백상지 (80g/□) 또는 중질지(80g/□)]