[별지 제45호 서식] (2010.12.23. 제정)
지방세환급금 지급명령 원부 관리번호: 제 - 호( 세)
권리자	성명(법인명): 주민(법인, 외국인)등록번호: 주소(영업소): 거래은행:
과세연도	과세번호	환급금	환급가산금	충당금액	지급금액
과오납 사유: 과오납금 납부일: 이자 계산 내용:	담당자	담당	징수관
지방세환급금 지급명령서 관리번호: 제 - 호( 세)
수신	지방자치단체의 금고
권리자	성명(법인명): 주민(법인, 외국인)등록번호: 주소(영업소): 거래은행:
과오납 명세	세목	연월	과세번호	환급금액	환급이자	합계
과오납 금액 합계: 환급가산금: 충당금액: 지급금액:
위의 금액을 지방세환급금 지급계정에서 지급하시기 바랍니다. 년 월 일 지방자치단체 세입징수관 [인]
지방세환급금 지급확인통지서 관리번호: 제 - 호( 세)
권리자	성명(법인명): 주민(법인, 외국인)등록번호: 주소(영업소): 거래은행:	지급자	성명(법인명)
주민(법인, 외국인)등록번호
주소 (영업소)
세목	과세연도	과세번호	환급금액	환급가산금	충당금액	지급금액
위의 금액을 지급하였음을 통지합니다. 지방자치단체 금고: [인]
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))