[별지 제46호 서식] (2010.12.23. 제정) (앞 쪽)
지방세환급금 환급청구서							환급방법	계좌 입금 ( ) 현금 지급 ( )		처리기간
										즉 시
납세자	①성 명 (대표자)				②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상 호 (법인명)				④사 업 자 등록번호
	⑤주 소 (영업소)	□□□-□□□
	⑥전화번호	(휴대전화: )				⑦전자우편 주 소
	⑧환급계좌	( 은행)
구분	⑨세목	⑩납 부 연월일	⑪과세 번호	⑫실제 납부세액 (1)			⑬정상 납부세액 (2)		⑭ 환급세액 (3)=(1)-(2)
과오납 또는 환급세액
	계
위와 같이「지방세기본법」제76조 제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제33조 제1항에 따라 지방세환급금의 환급을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 환급방법란: 원하시는 방법에 □표시를 합니다. □ 인적사항(납세자)란 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호:「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. ⑧ 환급계좌 : 환급금을 받을 계좌번호 및 은행명을 적되 납세자 본인의 계좌로 한정합니다. □ 과오납 또는 환급세액란 ⑨ 세목: 환급대상 지방세 세목을 적습니다. ⑩ 납부 연월일: 당초 납부한 지방세의 납부 연월일을 적습니다. ⑪ 과세번호: 납세고지서 또는 납부서에 기재된 과세번호를 적습니다. ⑫ 실제 납부세액: 납부하신 실제세액을 적습니다. ⑬ 정상 납부세액: 옳은 납부세액을 적습니다. ⑭ 환급세액: □실제 납부세액□에서 □정상 납부세액□을 뺀 금액을 적습니다.