[별지 제55호 서식] (2017.3.28. 개정)
조기결정(경정결정) 신청서
□ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 즉시
납세자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
통지기관	통지받은 연월일
조기 결정□경정결정 신청내용
세목	과세대상	귀속연도	과세표준	지방세	신청세액
계	산출세액	가산세
「지방세기본법」제88조 제6항에 따라 위와 같이 과세표준 및 세액을 조기에 결정□경정결정해 줄 것을 신청합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
위임장 위 납세자 본인은 아래 "위임받은 자"에게 지방세 조기 결정□경정결정 신청을 위임합니다. 위임자(납세자) (서명 또는 인) 위임받은 자(신청인) (서명 또는 인)
위임 받은 자	성명		주민등록번호		위임자와의 관계
주소		전화번호
첨부서류	없음	수수료 없음
조기결정□경정결정 신청서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주소(영업소)
접수자		접수일자
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]