[별지 제60호 서식] (2010.12.23. 제정)
납세담보에 의한 징수통지서
제공인	성명 (대표자)				주민(법인, 외국인) 등록번호
	상호 (법인명)				사업자 등록번호
	주소 (본점 소재지)
납세담보
납세담보의 처리내용
납세담보에 의하여 징수한 지방세의 내용
세목		납부기한		지방자치단체의 징수금
				계		지방세액	가산금		체납처분비
「지방세기본법」제89조에 따라 위와 같이 징수하였기에 통지합니다. 년 월 일
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))