[별지 제63호 서식] (2020.12.31. 개정)

행정기관명

수신

(경유)

제목  이의신청(심판청구)에 대한 보정요구

귀하(귀 법인)가     년    월    일에 제출한       은(는) 아래와 같이 보정할 사항이 있어「지방세기본법」제95조 제1항 본문 및 같은 법 시행령 제63조 제1항에 따라 보정을 요구하오니 기간 내에 제출하여 주시기 바라며, 기간 내에 보정을 하지 않은 경우에는 각하 결정될 수 있으므로 유의하시기 바랍니다.

신청인 또는  청구인

성명(법인명)

생년월일

(법인등록번호)

상호

(법인인 경우 대표자)

사업자등록번호

주소(영업소)

대리인

성명(법인명)

주소(영업소)

보정할 사항

보정을 요구하는 이유

보정할 기간

그밖에 필요한 사항

또는 자료

끝.

직인

발 신 명 의

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(               )

팩스번호(                 )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210mm□297mm(백상지 80g/□)