[별지 제63호의 4 서식] (2015.12.31. 신설)

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목  질물(質物)의 인도 요구

귀하(귀사)가 질권(質權)을 가지고 있는 재산을 압류하기 위하여 아래와 같이 해당 질물의 인도를 요구합니다. (근거:「지방세기본법」제91조의12제1항).

질권자

(채권자)

성  명

(법인명)

생 년 월 일

(법인등록번호)

주  소

체납자

(질권설정자)

성  명

(법인명)

생 년 월 일

(법인등록번호)

주  소

인도할 재산의 표시

인도 요구 사유

인도일자

년   월   일

인도에 관계된 체납액의 내용                      (단위: 원)

세목

과세연도

납부기한

지방자치단체의 징수금

계

지방세

가산금

체납처분비

인도일자까지 질물을 인도하지 아니하는 경우에는「지방세기본법」제91조의 12 제2항에 따라 즉시 해당 질물을 압류합니다.  끝.

직인

발신명의

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210□□297□(백상지 80g/□)