[별지 제65호의 3 서식] (2015.12.31. 신설)
교 부 청 구 서
문서번호										사건번호
체납자	성명(법인명)									주민(법인)등록번호
	상호									사업자등록번호
	주소
교부청구금액				금 원정
교부청구에 관계된 체납액의 내용
연도			법정기일		세목			지방세								비고
								본세			가산금		합계
배당액입금 의뢰계좌			개설은행								예□적금명칭
			계좌번호
			사용인감								예금명의인
1.「지방세기본법」제93조의 3에 따라 위 금액을 교부를 청구합니다. 2.「민사집행규칙」제82조 제2항에 따라 배당액을 입금할 예금계좌를 신고하오니 배당액이 발생하면 위의 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.
							년		월			일
												지방자치단체의 장						(인)
		귀하
□「지방세기본법」제99조 제1항 제3호 각목 외의 부분 괄호의 그 재산에 대하여 부과된 지방세와 가산금인 경우는 비고란에 "해당 세금"이라고 기재합니다.
210□□297□[백상지 (80g/□) 또는 중질지 (80g/□)]