[별지 제65호의18서식] (2015.12.31. 신설)

질권설정서

수입인지

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증권의 표시

위의 증권은 본인의 소유인 바,「지방세기본법」제93조의 13 제3항 및 같은 법 시행령 제81조의 15에 따라 (입찰자 성명) 입찰에 관한 (체납자 성명) 공매재산 공매보증금에 대용하고자 질권을 설정합니다.

또한, (입찰자)이(가) 그 의무를 이행하지 아니할 경우에는「지방세기본법」제93조의 13 제4항에 따라 체납처분비, 압류와 관계되는 지방세□가산금의 순으로 충당한 후 남은 금액은 체납자에게 지급하는 조건으로 본 서류를 제출합니다.

년        월        일

소유자 주소

주민등록번호

성명                          (서명 또는 인)

지방자치단체의 장  귀하

210□□297□[백상지 (80g/□) 또는 중질지 (80g/□)]