[별지 제66호 서식] (2020.12.31. 개정)

행정기관명

수신

(경유)

제목  이의신청(심판청구) 결정기간 내 미결정 통지

귀하(귀 법인)가    년   월   일에 제출한     을(를) 결정기간 내에 결정하지 못하였으므로 결정기간이 경과한 날부터「지방세기본법」제91조 제2항에 따라 아래의 기관에 심판청구를 할 수 있으며, 법원에 행정소송을 제기할 수 있음을 알려드립니다.

신청인

또는

청구인

성명(법인명)

생년월일

(법인등록번호)

상호

(법인인 경우

대표자)

사업자등록번호

주소(영업소)

대리인

성명(법인명)

주소(영업소)

신청서(청구서) 제출일

결정기한

제기기관

심판청구(조세심판원), 소송(법원)

끝.

직인

발 신 명 의

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(               )

팩스번호(                 )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210mm□297mm[백상지(80g/□)]