[별지 제73호 서식] (2010.12.23. 제정) (앞 쪽)
과세전적부심사청구서											처리기간
											30일
청구인	①성명(대표자)					②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상호(법인명)					④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )		⑦전자우편주소
대리인	①성명(대표자)					②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상호(법인명)					④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )		⑦전자우편주소
⑧통 지 기 관
⑨통지받은 연월일
⑩통 지 내 용				세 목				그밖의 내용
				세 액
⑪청 구 세 액
⑫청구 내용 및 이유
「지방세기본법」제116조 제1항 및 같은 법 시행령 제94조 제5항에 따라 과세전적부심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하
구비서류		1. 세무조사결과 통지서, 과세예고 통지서, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 그밖의 증명서류										수수료
												없음
이 과세전적부심사에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위임자 (인)
과세전적부심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)							주소(영업소)
첨부서류 1. 세무조사결과 통지서, 과세예고 통지서, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 그밖의 증명서류							접수자
							접수일자인
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 인적사항(청구인, 대리인)란 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호:「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. □ 청구내용란 ⑧ 통지기관: 과세예고 등을 통지한 행정기관을 적습니다. ⑨ 통지받은 연월일: 과세예고 등을 통지받은 연월일을 적습니다. ⑩ 통지내용: 과세예고 등 대상 세목 및 지방세액을 적습니다. ⑪ 청구세액 : 과세전심사청구를 하고자 하는 금액을 적습니다. ⑫ 청구 내용 및 이유: 세무조사결과에 대한 서면 통지, 과세예고 통지, 비과세·감면 신청을 반려하는 통지 등에 이의가 있는 경우 그 내용을 적습니다.