[별지 제74호 서식] (2010.12.23. 제정)

행정기관명

수신자

제 목   과세전적부심사 결과 통지

귀하(귀 법인)가   년   월   일 제출한 과세전적부심사청구에 대하여「지방세기본법」제116조 제3항에 따라 다음과 같이 결정하였음을 알려 드립니다.

접수번호			접수일	. . .
청구인	성명 (대표자)		주민(법인, 외국인) 등록번호
	상호 (법인명)		사업자등록번호
	주소 (영업소)
대리인	성명 (대표자)		주민(법인, 외국인) 등록번호
	상호 (법인명)		사업자등록번호
	주소 (영업소)
통지기관
심사결정 구분
심사결정 사유

끝.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))