[별지 제79호 서식] (2015.12.31. 개정)

의견진술 신청서

접수번호

접수일

처리기간   3일

신청인

(납세자)

성명(대표자, 처분청인 경우 명칭)

주민(법인, 외국인)등록번호

상호(법인명)

사업자등록번호

주소(영업소, 처분청인 경우 소재지)

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

진술하려는 내용

「지방세기본법」제120조 및 같은 법 시행령 제98조 제1항에 따라 위와 같이 의견 진술을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장□광역시장□도지사, 조세심판원장 또는 시장□군수□구청장  귀하

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		진술내용□출석여부 검토 등	□		결 재	□	통 보
신청인			지방자치단체, 조세심판원			지방자치단체, 조세심판원			지방자치단체, 조세심판원

210mm□297mm(백상지 80g/□)