[별지 제79호 서식] (2017.3.28. 개정)
증거조사조서
이의신청 (심사청구) 번호	제 호
신청인 (청구인)	성명(법인명)		생년월일(법인등록번호)
	주소(영업소)
처분청
일시
장소
참여한 위원
출석한 당사자 등
조사대상 및 조사방법
조사결과	(별지 기재와 같음)
「지방세기본법」제98조 제1항 단서 및「행정심판법」제36조 제1항에 따라 위와 같이 증거조사조서를 작성합니다. 년 월 일
조사자: 소속
직급 성명 지방세심의위원회 위원장		(서명 또는 인) (서명 또는 인)
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]