[별지 제83호 서식] (2017.3.28. 개정)
압수□수색조서
범칙 혐의자	성명 (법인명)				주민(법인, 외국인) 등록번호
	직업				전화번호(휴대전화)
	주거
에 대한「지방세기본법」해당 혐의사건에 관하여 범칙사건조사공무원 는 년 월 일 시 분부터 시 분까지 사이에「지방세기본법」제114조에 따라 다음과 같이 수색하였습니다. 년 월 일 범칙사건조사공무원 (서명 또는 인)
압수수색 장소
참여인	성명	(서명 또는 인)		주소
	성명	(서명 또는 인)		주소
	성명	(서명 또는 인)		주소
경위	□ 참여인 등이 서명날인을 하지 아니하거나 할 수 없을 경우에 사유를 작성.
210mm□297mm[백상지 (80g/□) 또는 중질지(80g/□)]