[별지 제84호 서식] (2010.12.23. 제정)
지방세 이의신청·심사청구 결정 경정신청서					처리기간
					14일
이의신청 (심사청구)번호	제 호
신청인 또는청구인		피신청인 또는 피청구인
신청취지
신청이유
근거 법조문	「지방세기본법」제124조 제1항
위와 같이 지방세 이의신청(심사청구) 결정의 경정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(청구인) 주소 성명 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
□ 첨부서류: 증명자료				수수료 없음
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))