[별지 제85호 서식] (2017.3.28. 개정)
「지방세기본법」제115조 제4항에 따른	(	압수 일시보관	)	물건 봉인지
범칙혐의자 성명(법인명) 년 월 일 범칙사건조사공무원 (서명 또는 인) □ 이 봉표를 훼손하거나 그 안의 물건을 인출하면「지방세기본법」제103조(체납처분 면탈) 및「형법」제140조(공무상비밀표시무효)의 규정에 따라 처벌받게 됩니다.
(바탕색: 노란색) 210mm□90mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]