[별지 제85호 서식] (2010.12.23. 제정)
선정대표자 선정서
이의신청 (심사청구)번호	제 호
신청인 또는 청구인	외 명		처분청
선정대표자	성명
	주소
	성명
	주소
	성명
	주소
근거 법조문	「지방세기본법」제125조 제1항 단서 「행정심판법」제15조 제1항
위 사람들을 이의신청인(심사청구인)들의 선정대표자로 선정합니다. 년 월 일 공동 이의신청인(심사청구인)(별지에 적은 내용과 같음) (지방자치단체) 지방세심의위원회 위원장 귀하
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))