[별지 제87호 서식] (2017.3.28. 개정)
장부□서류 등 임시반환 확인서
□ 인적사항
성명(법인명)				주민(법인, 외국인) 등록번호
상호(법인인 경우 대표자)				사업자등록번호
주소(영업소)
□ 확인내용 본인은 지방세범칙조사와 관련하여 귀 관서에 일시보관 하도록 제출하였던 붙임 목록의 장부□서류 등을 임시반환 받았으며, 반환된 서류 등은 당초 제출한 상태 또는 내역과 일치하고, 지방세범칙조사와 관련하여 임시반환 받은 장부□서류 등을 귀 관서가 요구하는 경우 언제든지 제출할 것을 확인합니다. 붙임: 일시보관 하도록 제출한 장부□서류 등의 목록 년 월 일
□ 인수자 인적사항
성명	(서명 또는 인)		주민(외국인)등록번호
주소			범칙 혐의자와의 관계
□ 범칙사건조사공무원
성명	(서명 또는 인)		소속
지방자치단체의 장 귀하
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]