[별지 제89호 서식] (2010.12.23. 제정)
(이의신청·심사청구) 참가 허가신청서
이의신청 (심사청구)번호	제 호
신청인 또는 청구인			처분청
참가신청인	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호)
참가취지
참가이유
근거 법조문	「지방세기본법」제125조 제1항 단서 「행정심판법」제20조 제2항
위와 같이 (이의신청·심사청구) 참가를 신청하오니 허가해 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (지방자치단체) 지방세심의위원회 위원장 귀하
첨부서류: 신청서 부본					수수료 없음
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))