[별지 제90호 서식] (2010.12.23. 제정)
지방세심의위원회의 결정에 대한 이의신청서
이의신청 (심사청구)번호	제 호
신청인 또는 청구인			처분청
이의신청 대상 결정의 종류	□ 이의신청인 또는 심사청구인의 지위 승계 불허가 결정 □ 이의신청 또는 심사참가 불허가 결정 □ 이의신청 또는 심사청구변경 불허가 결정
결정 일자 및 결정 내용
결정서 정본 수령일
신청 취지
신청 이유
소 명 방 법
근거 법조문	「지방세기본법」제125조 제1항 단서 「행정심판법」제16조 제8항 「행정심판법」제20조 제6항 「행정심판법」제29조 제7항
귀 위원회의 결정에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 이의신청인 주소 성명 (서명 또는 인) (지방자치단체) 지방세심의위원회 위원장 귀하
첨부서류: 없음					수수료 없음
		210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))