[별지 제95호 서식] (2017.3.28. 개정)

통고서

1

범칙행위 혐의자

성명(법인명):

생년월일(법인등록번호):

주소(영업소):

직업:

2

범칙사항

3

위반조항

「지방세기본법」제    조

「지방세기본법」제    조

4

적용사항

「지방세기본법」제    조 제    항 제    호

「지방세기본법」제    조 제    항 제    호

5

벌금상당액

금                   원정 (｀          원정)

6

몰수 또는 몰취(沒取)

해당물건

7

추징금 해당금액

금                   원정 (｀          원정)

8

기타 소요비용

금                   원정 (｀          원정)

9

납부장소

위의 제5호, 제7호 및 제8호의 금액을 첨부한 납부서로 □□□시□군□구의 금고 또는 지방세수납대행기관에에 납부하시기 바랍니다.

제6호의 몰수 또는 몰취된 물품은 해당 물품으로 납부하겠다는 의사표시를 하시기 바랍니다.

위 범칙행위에 대해「지방세기본법」제121조 제1항 및 같은 법 시행령 제72조 제1항에 따라 통고합니다.

년       월       일

직인

지방자치단체의 장

□ 이 통고서를 받은 날부터 15일 이내에 통고대로 이행하지 아니하면「지방세기본법」제124조 제1항에 따라 고발합니다.

통고내용과 관련한 문의사항이 있으시면 OO시□군□구 OO과 □□□(☞ OOO ~ OOOO)에게 연락하여 주시기 바랍니다.

210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]